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介護保険様式一覧(各種ダウンロード)

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申請書類形式
介護保険被保険者証等再交付申請書
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介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規用)
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介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書(更新用) PDF -
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(区分変更用)
PDF
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
PDF
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介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF -
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用) PDF -
介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 PDF  
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書
PDF
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10 介護保険居宅介護福祉用具購入費等(居宅介護住宅改修費等)受領委任払申出書 PDF Word
11 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給に関する事前協議書
PDF
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12 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
PDF
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13 介護保険負担限度額認定申請書及び同意書、「預貯金等に関する申告」内容
PDF
PDF
14 介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
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15 障害者控除対象者認定書交付申請書
PDF
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16 介護給付費過誤申立依頼書
PDF
Word
17 要介護認定等資料提供申出書兼本人同意書 - Word
18 認定調査連絡票(新規用)   Word
19 認定調査連絡票(更新用)   Word
20  認定調査連絡票(区分変更用)   Word
21 委任状(介護保険各種申請等)   Word
22 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認依頼書 PDF Word
23 訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書 PDF Word

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは健康介護課です。

栄町役場 1F西 〒270-1592 千葉県印旛郡栄町安食台1丁目2番
【TEL】 0476-33-7708【健康推進班】 0476-33-7709【介護総務班、介護予防・生活支援班、医療介護連携室】
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