第2号様式(第3条)
認可地縁団体印鑑登録原票
登録番号	　	登録年月日	年　　月　　日　　	　	抹消年月日	年　　月　　日	

　	印影	　	　	認可地縁団体の名称	　	
	　			認可地縁団体の事務所の所在地	　	
				認可地縁団体の認可年月日	　	
				(資格)
氏名	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
印 	生年月日	年　　月　　日 	
　						
　						
		住所	　	
		登録事項修正	年　　月　　日　
年　　月　　日　
年　　月　　日　
年　　月　　日