別記第1号様式(第4条第1項)
(表)
　	履歴書	　	
　	ふりがな
氏名	　	　	
　	(写真添付)
縦35mm
横25mm	　				
				　	年　　月改姓		
				　	年　　月改姓		
履歴書作成上の注意
○ペン書
○かい書
○算用数字
○該当欄は○印
○学歴は小学校から					
	生年月日	　	性別	男　女		
	体格・健康	身長　　　　　　　cm	既往症	趣味・特技	　		
		体重　　　　　　　kg					
		視力　　右　　左					
		胸囲　　　　　　　cm	年　　　　　月検査				
本籍	　		
	　	年　　　　月転籍		
現住所	　	　	最寄駅　　　　　　　駅
電話　　　　　　　　番		
	　	年　　　　月転居	最寄駅　　　　　　　駅
電話　　　　　　　　番		
	　	年　　　　月転居	最寄駅　　　　　　　駅
電話　　　　　　　　番		
	　	年　　　　月転居	最寄駅　　　　　　　駅
電話　　　　　　　　番		
学暦	学校・学部学科名	修学期間	卒業、修了、中退、合格の別		
	　	自　　年　　月至　　年　　月	第　　　　　学年		
	　	自　　年　　月至　　年　　月	第　　　　　学年		
	　	自　　年　　月至　　年　　月	第　　　　　学年		
	　	自　　年　　月至　　年　　月	第　　　　　学年		
	　	自　　年　　月至　　年　　月	第　　　　　学年		
資格・免許	年月日	種類	番号	授与権者	研修	区分	期間	実施機関	　	氏名	
	　	　	　	　		　	　	　			
	　	　	　	　		　	　	　		　	
	　	　	　	　		　	　	　			
	　	　	　	　		　	　	　			
賞罰	年月日	賞罰事項	賞罰機関			
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
退職	退職手当	円　　年　　月　　日裁定	採用	試験合格年月日	年　　　月　　　日　			
	理由	　		試験職種	上級・中級・初級・選考・割愛			
千葉県印旛郡栄町

(裏)
発令	年	月	日	発令事項	任命権者