第16号様式(第29条第1項)
　調定票　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(歳入簿―出納室)
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	起票日
決裁日

会計年度

会計
予算区分
款
項
目
節	年　　月　　日
年　　月　　日

年度	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
　	　	　	　	　			
	　	　	　	　			

納入者	　	

　	調定額	円	
内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　円
当月分調定累計額(当該含)　　　　　　円
調定累計額(当該含)　　　　　　円	収入済額　　　　　　　　　　円
不納欠損額　　　　　　　　　　円
収入未済額　　　　　　　　　　円	

　調定票B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(徴収簿―主管部署)
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	起票日
決裁日

会計年度

会計
予算区分
款
項
目
節	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日

年度	
　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　			
　			

納入者	　	

　	調定額	円	
内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　円
当月分調定累計額(当該含)　　　　　　円
調定累計額(当該含)　　　　　　円	収入済額　　　　　　　　　　円
不納欠損額　　　　　　　　　　円
収入未済額　　　　　　　　　　円