第19号様式(第36条第1項)
現金払込書
現金払込書　No.	　	　	領収済通知書　No.	　	　	領収書　No.	
払込人
納			払込人
納			払込人
様	
年度	会計			年度	会計			年度	会計	
款	項	目	節			款	項	目	節			款	項	目	節	
　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
金額	　			金額	　			金額	　	
払込金の内容	　			払込金の内容	　			払込金の内容	　	
　上記のとおり払い込みます。
　　　　年　　月　　日			　上記のとおり収納したので通知します。
　　栄町会計管理者　様			　上記のとおり領収しました。	
　	領収済日付印			　	領収済日付印			　	領収済日付印	
	　				　				　	
(払込人に交付)