第21号様式(第40条第2項)
　収入票A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(歳入簿―出納室)
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
	起票日	　　年　　月　　日	
	決裁日	　　年　　月　　日	
	会計年度	年度	
	会計	　	
	予算区分	　	
	款	　	
　	　	　	　	　	項	　	
	　	　	　	　	目	　	
					節	　	

納入者	　	　	

　	収入額	円	
内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　円
当月分調定累計額(当該含)　　　　　　円
調定累計額(当該含)　　　　　　円
当月分収入累計額(当該含)　　　　　　円
収入累計額(当該含)　　　　　　円	収入未済額　　　　　　　　　　円	

　収入票B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(徴収簿―主管部署)
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	起票日	　　年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	　	　	決裁日	　　年　　月　　日	
								会計年度	年度	
	　	　	　	　	　	　	　	会計	　	
								予算区分	　	
　	款	　	
	項	　	
	目	　	
	節	　	

納入者	　	　	

　	収入額	円	
内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　円
当月分調定累計額(当該含)　　　　　　円
調定累計額(当該含)　　　　　　円
当月分収入累計額(当該含)　　　　　　円
収入累計額(当該含)　　　　　　円	収入未済額　　　　　　　　　　円	

　収入票C　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(証拠書用―出納室)
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	起票日	　　年　　月　　日	
	　	　	　	　	　	　	　	決裁日	　　年　　月　　日	
								会計年度	年度	
	　	　	　	　	　	　	　	会計	　	
								予算区分	　	
　	款	　	
　	　	　	　	　	項	　	
	　	　	　	　	目	　	
					節	　	

納入者	　	　	

　	収入額	円	
内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　円
当月分調定累計額(当該含)　　　　　　円
調定累計額(当該含)　　　　　　円
当月分収入累計額(当該含)　　　　　　円
収入累計額(当該含)　　　　　　円	収入未済額　　　　　　　　　　円	
		消込	消込年月日	
		　	年　　月　　日