第22号様式(第43条第1項)
　(表)
督促状　　整理No.	　	領収済通知書　　整理No.	　	領収書　　整理No.	
	　	　		　	　		
　下記のとおり納入されるよう督促します。
　　　　　　年　　月　　日
栄町長　　　　　　　　印　			　栄町会計管理者　　　様			　	
(住所・氏名)
納入者	〒　　　　　			(住所・氏名)
納入者	　			(住所・氏名)
納入者	　	
	様　				納　				様　	
納入金種別	金額			納入金種別	金額			納入金種別	金額	
　	百万	千	円			　	百万	千	円			　	百万	千	円	
　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
　			　			　	
　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
合計	　	　	　			合計	　	　	　			合計	　	　	　	
納期限	年　月　日	指定期限	年　月　日			　上記の金額を領収済につき通知します。			　上記の金額を領収しました。	
納入場所	　 町指定の金融機関(裏面記載)							
※裏面の注意事項をよくお読みください。				　				　		
年度	会計	納入通知書No.				年度	会計	納入通知書No.				年度	会計	納入通知書No.		
		　						　						　		
年度	款	項	目	節				年度	款	項	目	節				　		
	　	　	　	　					　	　	　	　						
　	　	　	　	　	　	　	

　(裏)
(注意事項)
　1　延滞金は、納期限の翌日から納付の日までの日数に応じて、年○○％の割合で計算した金額を納付していただきます。
　2　督促を受けて指定期限内に完納しないときは、地方税滞納処分の例によつて処分されます(担保権の実行若しくは強制執行の手続を執り、又は訴訟手続により履行を請求することになります)。	
(町指定の金融機関)