第36号様式(第61条第1項・第66条第1項)
　支出負担行為伺・支出命令票　D
(主管部署)　
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	年　　月　　日
年　　月　　日
年度	
	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　			
　			

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　控除額　　　　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	
支出整理	予算現額(A)　　　　　　　　円
支出負担行為済額(当該含)(B)　　　　　　　　円
予算残額(A)－(B)　　　　　　　　円	契約方法
支払種別
支払方法
支払年月日	年　　月　　日	

・公開　・非公開　・部分非
時限非(　　　　　　　解除)
非公開理由
第　　　　　　　　　号該当	非公開部分	

　支出負担行為伺・支出命令票　A
(歳出簿(副)―主管部署)　
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	年　　月　　日
年　　月　　日
年度	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
　	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
　			

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　控除額　　　　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	
支出整理	予算現額(A)　　　　　　　　円
支出負担行為済額(当該含)(B)　　　　　　　　円
予算残額(A)－(B)　　　　　　　　円	契約方法
支払種別
支払方法
支払年月日	年　　月　　日	

領収証
年　　月　　日　　
　　栄町会計管理者　　　様
　　上記の金額を領収しました。
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　印	

　支払済通知書　B
(関係証拠書―出納室)　
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	年　　月　　日
年　　月　　日
年度	

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　控除額　　　　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	
支出整理	予算現額(A)　　　　　　　　円
支出負担行為済額(当該含)(B)　　　　　　　　円
予算残額(A)－(B)　　　　　　　　円	契約方法
支払種別
支払方法
支払年月日	

年　　月　　日	

　支払通知書　C
伝票No.　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	年　　月　　日
年　　月　　日
年度	

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　控除額　　　　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記金額を本人にお支払いください。
　　栄町指定金融機関　様
栄町会計管理者　　　　　　印