第41号様式(第66条第1項)
　支出命令票　A　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(関係証拠書―出納室)
負担行為伝票No.　　　　　　　
伝票No.　　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日
年度	
	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　			
　			
　	　	　	　	　			
	　	　	　	　			
　			

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　　控除額　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	
支出整理	支出負担行為額(A)　　　　　　　円
支出命令額(当該含)(B)　　　　　　　円
残額(A)－(B)　　　　　　　円

支払種別
支払方法	予算額　　　　　　　　　　　円
継続費及び繰越事業費繰越額　　　　　円
流用・充当額　　　　　　　　　　　円
予算現額　　　　　　　　　　　円
支出済額　　　　　　　　　　　円
予算残額　　　　　　　　　　　円
支払年月日　　　　　年　　月　　日	

領収証
　　　　年　　月　　日　
　栄町会計管理者　　　様
　上記の金額を領収しました。
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　印	　	

　支出済通知書　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(歳出簿(副)―主管部署)
負担行為伝票No.　　　　　　　
伝票No.　　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日
年度	

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　　控除額　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	
支出整理	支出負担行為額(A)　　　　　　　円
支出命令額(当該含)(B)　　　　　　　円
残額(A)－(B)　　　　　　　円

支払種別
支払方法	予算額　　　　　　　　　　　円
継続費及び繰越事業費繰越額　　　　　円
流用・充当額　　　　　　　　　　　円
予算現額　　　　　　　　　　　円
支出済額　　　　　　　　　　　円
予算残額　　　　　　　　　　　円
支払年月日　　　　　年　　月　　日	

　支払通知書　C
負担行為伝票No.　　　　　　　
伝票No.　　　　　　　　　　　
　	起票No.	　	
　	起票日
決裁日
会計年度
会計
予算区分
款
項
目
大事業

小事業

節
細節	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日
年度	

債権者	　	

内訳	摘要	数量	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	　　控除額　　　　　　　　　　　　円	差引支出額	円	
	(付記)	

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記金額を本人にお支払いください。
　　栄町指定金融機関　様
栄町会計管理者　　　　　　印