第42号様式(第74条第2項)
支払調書
　　領収書に領収印がありませんが、次のとおり支払いしたことを確認いたします。
確認者　　　　　資金前渡職員　　　　　　　
所属　　　　　　氏名　　　　　　　　印
記
　1　支払先
　2　支払年月日
　3　支払内容
　4　支払金額
調書作成者　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　栄町会計管理者　　　　　　様

支払調書
　　次の支払内容について領収書がありませんので、支払いしたことを承認いたします。

承認者　職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
記
　1　支払先
　2　支払年月日
　3　支払内容
　4　領収書がない理由
　5　支払金額
調書作成者　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　栄町会計管理者　　　　　　様