第45号様式(第78条第3項)

前金払請求書
　	請求金額	　	　	億	千万	百万	十万	万	千	百	拾	円	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　ただし、請求額は、　　　　　　　　　　　　　　　　工事請負代金の10分の　　以内の金額
　　請負代金額　￥　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　栄町長　　　　様

請負者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　	振込金融機関名	　	
	預金種別	　	
	口座番号
口座名義	　	

(注)既に請負代金額の変更をし、又は前払金若しくは既済部分払金を受領している場合は、「請負代金額」を「当初請負代金額」とし、その下部に「第　回変更増(又は減)額」、「改請負代金額」、「前払金受領済額」、「第　回既済部分受領済額」等それぞれ必要事項を記入して使用すること。