第46号様式(第84条第1項)

隔地払依頼書
債権者
　　(住所)
 　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(氏名)
 　　　　　　　　　　　　　　　　
No.　　　　　　
　下記のとおり送金してください。	
年度　会計	小切手No.	科目	　	　	　	　	
金額	円	ただし	
支払場所	銀行　　　　支店　	
　　年　　月　　日　
銀行　　　　店御中　　　
栄町会計管理者　印