第47号様式(第84条第1項)

隔地払案内書	支払のうえは、領収証を徴して当店あて送付してください。	
債権者
　　(住所)
　　　　　　　　　　　　　　　
　　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　
No.　　　　　　
　下記の金額を隔地払通知書と引換えにお支払ください。	
年度　会計	　	
金額	円	　	
支払場所	銀行　　　　支店　	
　　年　　月　　日　
栄町指定金融機関　印　
栄町指定代理金融機関　　　	
摘要