第48号様式(第84条第1項)
　(表)	　	　(裏)	
(住所)　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　様　
No.　　　　　　
　下記のとおり送金しましたから支払場所でお受け取りください。	　	領収証	　表記の金額を受け取りました。
年　　月　　日　
(住所)
(氏名)　　　　　　　　　　印	
		委任状	　表記の金額を受け取ることを　　　　　　　　に委任しました。
年　　月　　日　
(氏名)　　　　　　　　　　印	
		　(注意事項)
1　この通知書の発行の日付から1年を過ぎたときは、銀行は支払をしませんからご注意ください。
2　受取人は、上記の領収証欄に住所、氏名及び受領年月日を記入し、押印してください。
3　代理人に受領させようとするときは、上記の委任状欄に相当の事項を記入し、記名押印してください。この場合、代理人は、上記領収証欄に代理人であることを付記して、記名押印してください。
4　受取人の印は、請求書に押印したものと同じ印を押印してください。
5　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を支払場所に通知し、支払の停止を求め、その支払がなされていないことを確認して亡失した旨を会計管理者に届け出てください。	
年度　会計	　	　		
金額	円	ただし	　		
支払場所	銀行　　　　支店　			
　　年　　月　　日　
　◎　裏面の注意事項をよくお読みください。
栄町会計管理者　印