第49号様式(第85条第2項)
口座振替払依頼書
　	振込指定日　　　　　　年　　月　　日	枚中　　枚目　	
　	銀行名	支店名	種目	口座番号	受取人	金額	振込区分	伝票枚数	備考	
1	　	　	　	　	　	円	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	小計　　件	　	　	
	　	　				
			合計　　件