第52号様式(第86条第2項)
　 (その1)
現金支払票　(控)　　　　　　　	No.　　　　　
　年度　　会計　
年月日発行　	
　	金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　渡

栄町会計管理者　		
　 (その2)
　	　	現金支払票	No.　　　　　
　年度　　会計　
年月日発行　	
		金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円		
切取線												
	　　　　　　　　　　　　　　　　　様渡
　　　※　発行当日限り有効
　　　支払場所　指定金融機関
　　　　　　　　　栄町役場内派出店
栄町会計管理者　　　　印　	
　	　		
　備考　1　本書の使用に当たっては、受払簿を設けてその受払いを明らかにすること。
　　　　2　本書は、左とじ込み式とし、書損じの場合にあっては切り離さないこと。
　　　　3　本書は、金額の頭に出納室長が確認の印を押し、(その2)を債権者に交付すること。
　　　　4　用紙寸法は、縦8cm、横14cmとし、1冊50組綴りとすること。
　 (その3)
　	　	現金支払票　(整理用)	No.　　　　　
　年度　　会計　
年月日発行　	
		金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円		
切取線												
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　渡	
　	　		
		　	※
本日分計	　	
　(注)　本票は、1日分を取りまとめ、会計別に分類してそれぞれ集計すること。