第55号様式(第89条第1項)
相殺通知書
　下記の金額につき相殺するので通知します。
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
栄町長　　　　　　　　印　	
　	相殺の事由	相殺金額	　	
	　(町が支払いをするものの内容)	円		
	　(町が受入れをするものの内容)	　		
　(摘要)	
　備考　相殺の事由欄には、債権及び債務の総額とその事由を詳細に記入すること。