第56号様式(第91条第1項)
公金委託支払通知書　　　　　　No.　　　　　	
年　　月　　日　
　支出事務受託者　様
栄町長　　　　　　　　印　
　下記のとおり支払つてください。
記
1　支払委託金　　　　　　　　　　円
2　支払委託金の内容
3　支払期限　　　　　　年　　月　　日　
4　支払委託金の内訳　　別紙のとおり
5　支払について留意すべき事項	

　(別紙)
委託支払内訳書
番号	債権者	金額	支払年月日	領収印	備考	
	住所	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	件