第58号様式(第95条第4項)
　栄町A○○○○

小切手原符

支払地　　　　　　　　　銀行　　　　　　　店　	No.　　　　　　

　　　　　　　　年度　	
金額　　　	　		
　　　　　　　　会計　
記名　　　　　　　　渡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　年　　月　　日	
　	本日分計	枚	円		
　	　(摘要)	　	累計	枚	円		
			小切手残枚数	枚	確認印		
　	
　備考　小切手振出済通知書は会計別に分類集計し、小切手原符はその日の分の全部について集計すること。