第62号様式(第102条第2項)
小切手帳請求書

　一、当町小切手帳　　　　冊を交付してください。

　　　　　　　年　　月　　日

　　栄町指定金融機関御中

栄町会計管理者　　　　印　	
受領書	No.　　　　　　　　　　からNo.　　　　　　　　　　まで　　　　　　　　　冊　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　備考　この用紙は、小切手帳の末尾から6枚(組)目に綴じ込むこと。