第72号様式(第152条第1項)

検査調書

年　　月　　日

工事等名称	　	
工事等箇所	　	
請負人	住所	　	
	氏名	　	
工事等監督員職氏名	　	契約日	年　　月　　日	
請負金額	円	契約工期	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
既支払額	円	実完成(出来形)年月日	年　　月　　日	
出来高金額	円	完成(出来形)届受理日	年　　月　　日	
今回支払金額	円	検査実施年月日	年　　月　　日	
支払残高	円	再検査実施年月日	年　　月　　日	
検査職員	職　氏名	印	
	職　氏名	印	
検査の所見	　	
備考	　	

　　上記のとおり検査しました。

検査職員指名者　　　　　　　　印

　　栄町長　　　　様