第80号様式(第169条第1項)
　1枚目
保管証書
納入義務者	　(住所)　　　　　　　　　　　　　(氏名)	
証券提供の目的	　	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記証券を預かりました。

年　　月　　日　
栄町会計管理者　　　　　　　　　　	
出納室控

　2枚目
保管証書
納入義務者	　(住所)　　　　　　　　　　　　　(氏名)	
証券提供の目的	　	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記証券を預かりました。

年　　月　　日　
栄町会計管理者　　　　印　	
納入者