第85号様式(第170条第4項)
有価証券還付請求書
納入義務者	　(住所)　　　　　　　　　　　　　 (氏名)
	
特記事項	　	
証券の種類	記号番号	額面金額	枚数	利札枚数	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記証券の還付を請求します。

年　　月　　日　
　栄町指定金融機関　様
栄町会計管理者　　　　印