第87号様式(第182条第2項)

小切手不渡通知書
年　　月　　日　

　栄町会計管理者　様

指定金融機関等　　　　　　　　印　

　下記の収納金は、納付に係る証券が不渡りとなつたため収納を取り消しましたので、通知します。

記

　年度及び会計　　　　　　　年度　　　　　　　　　　会計
　納入者の住所・氏名
　収納日及び収納金額　　　　　　　年　　　月　　　日　　　￥　　　　　　　　　　円
　小切手金額

　備考　不渡りとなつた小切手を添付すること。