第90号様式(第196条第1項)

　小切手支払未済繰越調書　

　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　会計　	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	※　支払年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　上記のとおり報告します。
年　　月　　日　
　　栄町会計管理者　様
栄町指定金融機関　　　　　　　　印　
	
　備考　※印の欄は、記載しないこと。