第91号様式(第197条)

　小切手支払未済資金歳入組入調書　

　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　会計　	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	債権者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
　上記の小切手は、その振出日付が1年を経過したので、歳入に組み入れるべきものとして報告します。

年　　月　　日　
　　栄町会計管理者　様
栄町指定金融機関　　　　　　　　印