第92号様式(第198条)

　隔地払金未払調書　

　　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　会計　	
依頼書番号	資金交付日	送金日	債権者氏名	送金先金融機関	金額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記隔地払は、その資金交付の日から1年を経過し、未だ支払を終わらないため、送金を取り消し、別途現金払込書により指定の歳入に納付したので、報告します。	
　　栄町会計管理者　様
栄町指定金融機関
栄町指定代理金融機関	年　　月　　日　
印