第95号様式(第200条第2号)
　収入金内訳簿　
　　　　年度　　　　　　年　　月　　日　
会計別等	自店扱分	他店扱分	収納額計
(C)＋(F)	
	収入金額
(A)	繰替払額
(B)	収納額
(A)－(B)　(C)	収入金額
(D)	繰替払額
(E)	収納額
(D)－(E)　(F)		
　	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(F)	　	　	(G)	　	　	
件数	件	件	　	件	件	　	　	
摘要	　	
(総括店)