第97号様式(第201条第1項第1号)
　公金収納簿　　　　　　年度　　　　　　年　　月　　日　	
　	会計別等	収入金額
(A)	左のうち返納分　　　(B)	繰替払額
(C)	本日収納額
(A)－(C)	累計	備考	　	
	　	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(D)	　	　	　	　	　	　		
	件数	件	件	件	　	　	　		
	　　摘要		
	＜出納取扱店又は収納取扱店名＞		
　備考　摘要欄には、証券による納付の記録(納人、納付額、証券の種類及び金額)、その他の記事を記載すること。