第99号様式(第204条第1項)
収支日計報告書　　　　　
　　　　年度　　　　　　年　　月　　日　	　	　	　	扱印(　　)	
	　	　		　	

区分	収入	支出	残高	
	本日収入	累計	本日支出	累計		
　	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	　	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
預入先	預金残高	預入先	預金残高	預入先	預金残高	預入先	預金残高	
　	　	　	円	内訳	　	　	　	　	指定代理金融機関預金計	　	　	円	内訳	　	　	　	　	
内訳	　	　	　	　		　	　	　	　	内訳	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	収納代理金融機関預金計	　	　	円		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　	内訳	　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　		　	　	　	　		　	　	　	　	
	　	　	　	　		　	　	　	　		　	　	　	　	合計	　	　	円	
	　	　	　	　		　	　	　	　	(総括店)	
　公金収支日計を本書のとおり報告します。
栄町指定金融機関　　　
　　　　　　　年　　月　　日
印
　　栄町会計管理者　様