第103号様式(第217条第1項)
公有財産寄附受納決議書
　　次のとおり寄附を受納してよろしいか伺います。
財産の区分	　	
財産の所在	　	
財産の内容
(地目、構造、数量等)	　	
財産の時価見積額	　	
寄附申出者	　住所
　氏名	
寄附についての付帯条件	　	
寄附受納の理由	　	
その他必要事項	　	
添付書類	　	
起案　　　　年　　月　　日	起案者	所属　　　　　　　　　　　　(内線)　　　　　番	
決裁　　　　年　　月　　日		職名　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	
　	　	　	　	　	　	　	
(合議)	処理