第105号様式(第217条第3項)
栄　　第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　様
栄町長　　　　　　　　印
寄附受入書
　　　　　　年　　月　　日付けで申出のありました下記財産の寄附につきましては、感謝をもつて受納することを決定いたしました。
記
　財産の区分
　財産の表示
　地目、数量等
　条件
　受納決定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　その他参考事項