第107号様式(第224条第3項)

年　　月　　日

損害保険加入・解除手続依頼書

　　財産主管課長　　様

財産管理者　　　印

　　次の公有財産について、損害保険の加入・解除の手続を依頼します。

　　名称(施設)
　　所在
　　加入・解除の理由

　　加入・解除物件
　　　　　物・工作物等の区分
　　　　　取得・処分年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　用途
　　　　　構造等
　　　　　数量
　　　　　責任額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　万円
　　　　　加入・解除の別