第108号様式(第227条第1項)
年　　月　　日
土地境界確定書
栄町長　　　　　　　　印
(隣接地所有者)　　　 
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　　両者現地立会いの上、下記のとおり境界を確定したので、本書2通を作成し、各1通を所持する。
記
　1　境界を確定した町有地の所在
　　　 印旛郡栄町
　　 境界を確定した町有地の隣接地の所在
　　　 印旛郡栄町
　2　立会期日又は協議が整つた期日
　　　　　　　　年　　月　　日
　3　境界標の設置位置
　　　 図面別添
　4　その他必要な事項