第136号様式(第263条)

年　　月　　日　

公有財産災害報告書

　栄町長　様

(財産管理者　　　　　　　　　　印)　　

　　　　　　　　　　　　　　の所管に属する公有財産に次のとおり災害がありましたので報告します。
名称(施設)	　	
所在	　	
滅失(毀損)した財産	　	
滅失(毀損)の原因	　	
滅失(毀損)の状況	　	
損害見積額	　	
その他必要事項	　	
添付書類	関係図面、被害の状況を示す写真	
　	　	　	　	　	　	　	
処理欄	
備考　火災等の場合は、後日、財産主管課に損害保険の請求に必要な書類を提出すること。