第139号様式(第269条第1項)
　1枚目
物品返納票
品番	品名	規格	取得	摘要	
			年月日	価格		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
事由	
　　上記のとおり返納いたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　主管部署用
　　　　　　年　　月　　日
　備考　摘要欄には、使用職員名等を記入のこと。

　2枚目
物品返納票
品番	品名	規格	取得	摘要	
			年月日	価格		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
事由	
　　上記のとおり返納いたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　出納室用
　　　　　　年　　月　　日