第158号様式(第290条第3項)
履行延期承認通知書

栄　　第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

栄町長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった履行期限の延長は、下記の条件を付して承認しました。なお、指定した期日までに担保の提供のないとき又は履行延期の条件に違反したときは、この承認を取り消すことがあります。

記	
債権名	債権額	納入期限	備考	
　	　	　	　	
付帯債権	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
計	　	　	　	
履行延期の内容	納入期限	元本債権額	付帯債権額	遅延利息	合計額	
			　	　			
	　	円	円	円	円	円	
遅延利息	　	
履行延期の条件	　	
その他必要事項