第161号様式(第291条第3項)
債権免除通知書
栄　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
栄町長　　　　　　　　印　　
　次のとおり債権を免除します。	
債権名	債権額	免除額	備考	
　	　	　	　	
付帯債権	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
計	　	　	　	
債権の免除の条件	　	　	　	
　備考　施行令第171条の7第2項に規定する債権にあつては、同項後段に規定する条件を明示すること。