第4号様式その1(第6条第3項)
　　　　年度	住所　　　　氏名	　	下水道事業受益者負担金納付書(一括納付)	　	下水道事業受益者負担金納付書	
　	下水道事業受益者負担金納入通知書兼領収証書	　	様方

様　
					
　　　　　　年　　月　　日

　　　　千葉県印旛郡栄町長　　　　　　　　印

　下記のとおり各納期によって納めてください。			年度　　年全期分		年度　第1期分	
			通知書番号	　	　	通知書番号	　	
			　	　	　	
賦課年度	　年度	負担区名	第　負担区	通知書番号	　	　					
各納期の納付額及び納期限	　					
	　	年全期	第1期		賦課年度	年度		賦課年度	年度	
期別	納付額	納期限					負担区名	第　負担区		負担区名	第　負担区	
第1期	円	年　　月　　日	納付額	円	円		負担金総額	円	　	第1期納付額	円	
第2期	円	年　　月　　日	　	　	　		　	　		　	　	
第3期	円	年　　月　　日	延滞金	　	円		　	　		延滞金	円	
			合計	円	円		合計	円		合計	円	
第4期	円	年　　月　　日										
			上記の金額を領収しました。

栄町会計管理者　　　　		納期限　　年　　月　　日
下水道事業受益者負担金を上記のとおり納付します。

栄町会計管理者　様	　	納期限　　年　　月　　日
下水道事業受益者負担金を上記のとおり納付します。

栄町会計管理者　様	
年額	円	　						
◎納付場所						
	　	領収日付印	領収日付印		　	領収日付印		　	領収日付印	
										
　※　この領収証書は、5年間大切に保存してください。