第4号様式その2(第6条第3項)
　　　　年度	住所　　　　氏名	　	下水道事業受益者負担金納付書	
	様方

様　			
　	下水道事業受益者負担金領収証書	　			年度　第　　期分	
					通知書番号	　	
　					
			　	
通知書番号	　	賦課年度	年度		賦課年度	年度	
		負担区名	第　　負担区		負担区名	第　　負担区	
納期限	年　　月　　日	第　　期納付額	円		第　　　期納付額	円	
◎納付場所	　	　		　	　	
	延滞金	円		延滞金	円	
	合計	円		合計	円	
	　上記の金額を領収しました。

　　　　栄町会計管理者		　納期限　　年　　月　　日
下水道事業受益者負担金を上記のとおり納付します。

栄町会計管理者　　　　様	
	　	領収日付印		　	領収日付印	
		　			　	
　※　この領収証書は、5年間大切に保存してください。