第11号様式(第14条第2項)
　	負担区名	　	整理番号	　	

下水道事業受益者負担金減免決定通知書
年　　月　　日　　　

　　住所　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　様　
栄町長　　　　　　　　　　　印　　　

　　あなたから　　　　年　　　月　　　日付をもって申請のあった受益者負担金の減免については次のとおり決定しましたから、栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第14条第2項の規定により通知します。
　(決定理由)
　栄町都市計画下水道事業受益者負担に関する条例(昭和56年栄町条例第19号)第8条第2項第　　　号に該当するから減免します。
　しないから却下します。
	
　	土地の所在	地目	地積	負担金額
①	減免率
②	減免額
①×②＝③	差引(更正)負担金額　　①－③	　	
	　	　	m2	　	円	　	円	円