第２号様式（第４条第２項）
栄町地域生活支援事業利用者台帳
受給者	居住地		受給者証番号		
	氏　名		性別	男・女	交付年月日	年　　月　　日	
	生年月日	年　　月　　日　	電話番号		
申請者	居住地		受給者との
続柄		
	氏　名				
手帳所持	有 ・ 無	手帳の種類	手　　帳　　番　　号	交　付　年　月　日	
		身体障害者手帳	第　　　　　号　　種　　号	年　　月　　日	
		療育手帳	第　　　　　号	年　　月　　日	
		精神障害者保健福祉手帳	　　第　　　　　号	年　　月　　日	
受給者上限額	円	支給決定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
利用事業名	４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月	１月	２月	３月	年計	

														

支払合計額														
超過負担額