別　記
　第１号様式（第４条）

栄町知的障害者職親委託事業利用申請書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　　　　　　様

居 住 地
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業を利用しよう
とする者との続柄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

栄町知的障害者職親委託事業実施規則第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記
事業を利用
しようと
する者	居住地		性　別	男・女	
	氏名				
	生年月日	年　　月　　日			
療育手帳番号	番　　　号	第　　　　号	
	交付年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
指導訓練を受ける場所		
指導訓練を受ける事項		
通い・住込みの別	通い　・　住込み　・　通い及び住込み	
委託期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	

※　添付書類　療育手帳の写し