第４号様式（第６条第1項）

栄町知的障害者職親登録申請書

年　　月　　日　

　栄町長　　　　　　　　　様

居 住 地　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
生年月日　　　年　　月　　日
電話番号　　　　　　　　　　

　栄町知的障害者職親委託事業実施規則第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。
記
希望する知的障害者の数及びその能力等
についての条件	通い	男	人	
		女	人	
	住込み	男	人	
		女	人	
指導訓練事項		
委託終了後の雇用予定		

事業の種類
		
従業人数	　男　　　人　　女　　　人　　計　　　人	
世帯構成人数	家　族　　人　同居者　　人　　計　　　人	
住居の規模及び構造	敷地面積	　　　　　　　　　　㎡	
	建物面積	　　　　　　　　　　㎡	
	構　　造		
職親希望の動機及び
知的障害者の更生訓練を使用した経験の有無