第６号様式（第６条第３項）

栄町知的障害者職親登録調査書
登録

申請者	住所		性　別	男・女	
	氏名				
	生年月日	年　　月　　日			
	職業		
	経験年数	年　　月	
	性格		
	健康状況		
	知的障害者に対する理解の程度		
住居の
規模及び構造	敷地面積	平方メートル	
	建物面積	平方メートル	
	構造		
住居の近隣の状況		
世帯員	氏　　名	続柄	生年月日	備考	

					

世帯員の理解の程度		
事業所	所在地		
	名称		
	知的障害者に対する理解の程度		
事業所の規模及び
構造	敷地面積	　　　　　　　　　平方メートル	
	建物面積	平方メートル	
	構造		
事業所等の近隣の状況		
事業所の経営状況		
作業環境		
委託終了後の雇用の見込		
知的障害者の人員
及び範囲		
その他特記すべき事項		
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　調査員職氏名