第８号様式（第６条第４項）
登録番号		栄町知的障害者職親登録簿	
登録年月日			
職　　　　　親	住所		世　帯　員	氏名	続柄	生年月日	備考	
	氏名							
	性別	男　　　女						
	生年月日	　　年　月　日						
	電話番号							
	職業							
	経験年数	　　　年　月						
	住居の規模及び構造	敷地面積	平方メートル	
		建物面積	平方メートル	
		構造		
	住居の近隣の状況		
事　業　所	所在地		
	名称		
	従業員数	男　　　人　　女　　　人　　計　　人	
	事業所の規模及び構造	敷地面積	平方メートル	
		建物面積	平方メートル	
		構造		
	事業所の近隣の状況		
	作業環境		
指導訓練事項		
委託終了後の雇用の見込		
希望知的障害者数及び
その能力についての条件		
知的障害者の人員
及び範囲		
委託知的障害者氏名	生年月日	委託年月日	委託予定
期間	通　い　・
住込みの別	
	男・女				通　い
住込み	
	男・女				通　い
住込み	
	男・女				通　い
住込み	
	男・女				通　い
住込み	
	男・女				通　い
住込み