第１２号様式（第１０条第２項）

栄町知的障害者職親登録取下届

年　　月　　日　

　栄町長　　　　　　　　　様

居 住 地　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　栄町知的障害者職親委託事業実施規則第１０条第２項の規定により、下記のとおり届け出します。
記
登録者	居住地		性　別	男・女	
	氏名				
	生年月日	年　　月　　日			
	登録番号	第　　　　　号	
辞退の理由