第6号様式(第8条)

栄町住宅リフォーム補助金実績報告書

年　　月　　日　
　栄町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
補助対象者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　　)　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け栄町　　指令第　　　　号で交付決定を受けた住宅リフォーム補助金に係るリフォーム工事が完了したので、栄町住宅リフォーム補助金交付要綱第8条の規定により、次のとおり報告します。

1　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

2　リフォーム工事完了年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

3　添付書類
　(1)　リフォーム工事に要した費用の領収書の写し
　(2)　リフォーム工事完了後の施工箇所の写真
　(3)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

同意書(申請時に栄町に住所を有していなかった場合)	
　私は、補助金の交付額の確定に当たり、栄町が保有する私の住所に関する情報について、栄町職員が調査することに同意します。

　　　　補助対象者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(注)　氏名は、自署又は記名押印してください。