別記第1号様式(第5条第1項)
栄町住宅リフォーム補助金交付申請書
年　　月　　日　
　栄町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　(　　　)　　　　　
　住宅リフォーム補助金の交付を受けたいので、栄町住宅リフォーム補助金交付要綱第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。

1　対象住宅
　(1)　所有者	住所
氏名	
　(2)　所在地
　(3)　住宅区分　　　　□専用住宅　　□併用住宅(□店舗　□事務所　□その他)
　	※　専用住宅とは専ら人の居住の用に供する家屋をいい、併用住宅とはその一部を店舗、事務所等事業の用に供する家屋をいいます。	
　(4)　居住用部分の面積　　　　　　　　　　　平方メートル
2	リフォーム工事施工業者	　住所・所在地
　商号・名称
　代表者職・氏名
　連絡先電話番号	
3　工事の内容
4　(予定)工事期間　　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日
5　工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
6　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
7　添付書類
　(1)　登記事項証明書等対象住宅の所有権を証する書類(対象住宅が登記されていない場合は、固定資産評価額証明書等対象住宅の所有者を確認できる書類)
　(2)　リフォーム工事に係る契約書又は請書及び見積書の写し
　(3)　リフォーム工事の内容を明らかにする図面
　(4)　リフォーム工事着手前の施工予定箇所の写真
　(5)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
同意書(栄町に住所を有する場合)	
　私達は、補助金の交付の可否の決定に当たり、栄町が保有する私達の住所及び世帯並びに町税の納付状況に関する情報について、栄町職員が調査することに同意します。	
	申請者氏名			
	世帯員氏名			

				
				
(注)　氏名は、自署又は記名押印してください。