第7号様式(第7条第1項)
　　　　　　　　　　　　　　　　服務整理簿	本年度年次休暇使用可能日数等	
	前年度繰越日数等	　　日　　時間　　分	
職名	　	氏名	　	本年度付加日数	　　日	
				合計	　　日　　時間　　分	
届出月日	承認等権者印	休暇等の期間及び日数・時間	使用年次休暇日数等の累計	休暇等の別	事由	届出者印	年次休暇の残日数等	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	　	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日　　時間	日　　時間　　分	　	　	　	日　　時間　　分	
　	本年度使用年次休暇日数等	日　　時間　　分	翌年度繰越年次休暇日数等	日　　時間　　分	

注
　1　日を単位として休暇等を得る場合は、月日及び日数を記載すること。
　2　1時間を単位として休暇等を得る場合は、月日時分及び時間数を記載すること。
　3　年次休暇は、1日又は1時間を単位として与えるものとする。
　4　療養休暇は、1日又は1時間を単位として与えるものとする。ただし、特に必要があると認められる場合には、1時間に満たない時間で与えることができる。
　5　前項の規定は、特別休暇及び職務専念義務の免除に準用する。
　6　休暇等の別の欄には、次のように記載すること。
　　(1)　年次休暇にあつては、「年休」
　　(2)　療養休暇にあつては、「療休」
　　(3)　特別休暇にあつては、「特休」
　　(4)　職務専念義務の免除にあつては、「職免」
　7　事由の欄には、簡明に記載すること。(年次休暇を除く。)
　8　年次休暇の日数等については、7時間45分を1日として計算すること。